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QUAIS SÃO OS TIPOS DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA?

O diagnóstico da LLA requer a identificação de 20% ou mais de blastos leucêmicos de origem linfoide (linfoblastos) na medula óssea. Os subtipos de LLA são determinados com base nos resultados dos exames feitos em laboratório.


Subtipos de LLA

Os subtipos de LLA (L1, L2 e L3) dependem das características das células de leucemia. A identificação do subtipo é um fator importante no planejamento do tratamento, como medicamentos, as combinações e dosagens de quimioterápicos, tempo de duração e até mesmo se há ou não necessidade de um transplante de células-tronco hematopoiéticas.


Leucemia linfoide de células B / linfoma

Este subtipo de LLA começa em células imaturas que normalmente se desenvolvem em linfócitos de células B. É o subtipo mais comum. Entre as crianças, a LLA de células B representa aproximadamente 88% dos casos. Entre os adultos, representa 75% dos diagnósticos. Antes de 2008, a OMS (Organização Mundial de Saúde) classificava a leucemia linfoide de células B como “leucemia linfoblástica B precursora”, e esse termo ainda é muito usado para distingui-la da LLA de células B maduras. A LLA de células B maduras é agora chamada de “leucemia de Burkitt”. O tratamento para a leucemia de Burkitt é baseado na terapia para o linfoma não-Hodgkin e é diferente do tratamento usado para LLA. Diante dos avanços científicos ocorridos, em 2016 a OMS atualizou a classificação dos subtipos de LLA, baseando-se principalmente nas alterações citogenéticas e na biologia de cada subtipo.

Leucemia Linfoide de células T

A Leucemia Linfoide de células T. origina-se em células imaturas que normalmente se desenvolveriam em linfócitos de células T. Este subtipo é menos comum e ocorre mais frequentemente em adultos do que em crianças. Entre os adultos, a linhagem de células T representa cerca de 25% dos casos. Entre as crianças, a linhagem de células T representa aproximadamente 12% dos casos.


Classificação revisada da organização mundial de saúde (OMS) em 2016

  • Leucemia Linfloblástica Aguda B
  • Leucemia linfoblástica aguda B não especificada em outras partes
  • Leucemia linfoblástica aguda B com anormalidades genéticas recorrentes
  • Leucemia linfoblástica aguda B com t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1 (Philadelphia positivo)
  • Leucemia linfoblástica aguda B com t(v;11q23.3);KMT2A rearranjado (antigo MLL)
  • Leucemia linfoblástica aguda B com t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1(antigo TEL-AML1)
  • Leucemia linfoblástica aguda B com hiperdiploidia
  • Leucemia linfoblástica aguda B com hipodiploidia
  • Leucemia linfoblástica aguda B com t(5;14)(q31.1;q32.3) IL3-IGH
  • Leucemia linfoblástica aguda B com t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1
  • Leucemia linfoblástica aguda B Philadelphia símile*
  • Leucemia linfoblástica aguda B com iAMP21*
  • Leucemia linfloblástica Aguda T
  • Leucemia linfoblástica aguda célula T precursora precoce (“early T-cell precursor”)*
  • Leucemia Linfloblástica Aguda de Células Natural Killer*
  • *Foram descritas há menos tempo na literatura e são consideradas entidades provisórias

Alterações Citogenéticas.

Além de classificar a LLA como leucemia linfoide de células B ou T, a OMS ainda classifica a LLA de acordo com as alterações específicas em determinados cromossomos e genes. Essa identificação de anormalidades citogenéticas específicas é fundamental para a avaliação da doença, estratificação de risco e planejamento do tratamento.

Translocações são o tipo mais comum de alteração genética associada à LLA. Em uma translocação, o DNA de um cromossomo se rompe e fica ligado a um cromossomo diferente. Isso resulta em um “gene de fusão”, um gene anormal que é formado quando dois genes diferentes são fundidos.

Outro tipo de alteração genética na LLA é o resultado de anormalidades numéricas. Uma anormalidade numérica é o aumento (hiperdiploidia) ou a perda do número de cromossomos em relação aos 46 cromossomos normais. Uma mudança nestes números pode afetar o crescimento, o desenvolvimento e o funcionamento dos sistemas do corpo. Aproximadamente 25% das crianças com LLA têm hiperdiploidia.

Cerca de 75% dos casos de adultos e crianças com LLA podem ser classificados em subgrupos com base no número de cromossomos ou análise de DNA, rearranjos cromossômicos específicos e alterações genéticas moleculares. Nem todos os pacientes com LLA apresentam as mesmas alterações cromossômicas. Algumas alterações são mais comuns do que outras e algumas têm um efeito maior no prognóstico do paciente.


Anormalidade: Hiperdiploidismo (mais de 46 cromossomos)

  • Alteração genética: —
  • Frequência nos adultos (%): 7
  • Frequência nas crianças (%): 25
  • Fatores Prognósticos Associados: Favorável

Anormalidade: Cromossomo Ph

  • Alteração genética: BCR-ABL1
  • Frequência nos adultos (%): 25
  • Frequência nas crianças (%): 2-4
  • Fatores Prognósticos Associados: Favorável

Anormalidade: t(12;21)(p13;q22)

  • Alteração genética: ETV6-RUNX1 (TEL-AML1)
  • Frequência nos adultos (%): 2
  • Frequência nas crianças (%): 22
  • Fatores Prognósticos Associados: Favorável

Anormalidade: t(11;14)(q11)[eg, (p13;q11), (p15;q11)]

  • Alteração genética: TCRα e TCRσ
  • Frequência nos adultos (%): 20-25
  • Frequência nas crianças (%): 10-20
  • Fatores Prognósticos Associados: —

Anormalidade: BCR-ABL1-like

  • Alteração genética: Várias
  • Frequência nos adultos (%): 10-30
  • Frequência nas crianças (%): 15
  • Fatores Prognósticos Associados: Desfavorável

Anormalidade: Ikaros

  • Alteração genética: IKZF1
  • Frequência nos adultos (%): 25-35
  • Frequência nas crianças (%): 12-17
  • Fatores Prognósticos Associados: Desfavorável

t, translocação; p, braço curto do cromossomo; q, braço longo do cromossomo

LEUCEMIA AGUDA FENÓTIPO MISTO (LAFM) – DOENÇA RELACIONADA A LLA

A leucemia aguda com fenótipo misto, também conhecida como “leucemia de linhagem mista”, é um subtipo de leucemia aguda de linhagem ambígua. São duas formas de leucemia combinadas: leucemia linfoblástica aguda (LLA) e leucemia mielóide aguda (LMA). A leucemia aguda com fenótipo misto representa de 2 a 5% de todas as leucemias agudas que acometem pacientes de todas as idades e compreende vários subtipos diferentes.

A melhor abordagem para o tratamento não foi ainda definida. Não há terapia padrão para LAFM e, em geral, a doença está associada a um mau prognóstico. Isso se deve à dificuldade de identificar corretamente esse tipo de leucemia, sua incidência rara, falta de experiência no tratamento e sua resistência à terapia de LLA e LMA. As razões subjacentes a essa resistência ainda não estão claras, mas podem estar relacionadas à alta porcentagem de pacientes com LAFM que apresentam anormalidades citogenéticas.

Desenvolver a melhor abordagem de tratamento envolve considerar uma diversidade de fatores, incluindo a idade do paciente, histórico médico, presença de outras condições médicas relevantes e as características das células leucêmicas, conforme determinado por imunofenotipagem e estudos citogenéticos e moleculares. Também é importante determinar se um paciente tem um subtipo positivo para cromossomo Philadelphia (Ph+). Esse subtipo é responsável por cerca de 25% de todos os casos de LAFM. Pacientes com LAFM Ph+ são tratados com quimioterapia para a idade específica, em combinação com um inibidor de tirosina quinase (TKI), seguido de transplante alogênico de células-tronco, se necessário.

Para pacientes com um subtipo não Ph+ LAFM, o tratamento consiste em um regime de LLA ou uma combinação de terapia de LLA e LMA, possivelmente seguida de um tratamento de consolidação com um transplante alogênico, quando há um doador compatível.

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