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Como diagnosticar a Leucemia Linfoide Aguda?

Realizar o exato diagnóstico do tipo de leucemia é importante para que o médico possa:

  • Estimar como a doença está avançando
  • Determinar o tratamento mais adequado

Por isso, fazer exames é essencial para o diagnóstico correto.

Converse com seu médico sobre:

  • Os exames que você vai realizar
  • O que os resultados dos exames significam
  • Como ter cópias dos resultados dos exames

Histórico médico e exame físico

Se uma pessoa apresentar sinais ou sintomas de leucemia, o médico irá montar um histórico médico completo. Esse histórico pode incluir informações sobre doenças, lesões, tratamentos e medicamentos no passado. Algumas doenças estão relacionadas ao histórico familiar, por isso o médico também pode perguntar sobre a saúde dos parentes de sangue do paciente. O médico também vai investigar os sintomas atuais e realizar um exame físico.

diagnostico_de_LMA_exame_fisico

Durante o exame, o médico pode ouvir os pulmões e o coração e examinar cuidadosamente o corpo em busca de sinais de infecção e doença. Para verificar os órgãos internos, o médico também pode sentir (apalpar) diferentes partes do corpo do paciente. Por exemplo, o médico pode apalpar o abdômen para ver se estão com o fígado ou o baço aumentados. Nos homens, o médico também pode examinar os testículos para ver se há algum nódulo.

Além disso, é possível que o médico verifique sinais de infecção, como por exemplo, linfonodos aumentados. O especialista provavelmente irá apalpar áreas como axilas e pescoço para verificar se há aumento dos gânglios linfáticos. O paciente com suspeita de leucemia deve ser encaminhado para o onco-hematologista e também deve evitar o uso frequente e abusivo de corticoides (prednisona e similares) antes da confirmação diagnóstica, pois estes medicamentos podem mascarar sintomas e dificultar a detecção das células blásticas.


Exames de sangue e medula óssea

Se os sinais e sintomas sugerirem que a pessoa pode ter leucemia, o médico solicitará exames de sangue e da medula óssea. Os resultados dos exames de sangue e da medula óssea serão utilizados para confirmar o diagnóstico e determinar o tratamento.

diagnostico_de_Leucemia_linfoide_Aguda

A coleta de sangue é feita no braço do paciente. Já as amostras da medula óssea são geralmente retiradas do osso do quadril do paciente e com anestesia local. A punção da medula óssea, exame chamado de mielograma, é feita com uma agulha especial, inserida no osso do quadril até atingir a medula óssea, quando então é aspirada uma gota de sangue para examinar as células e um volume de 3-4mL para fazer a imunofenotipagem e o cariótipo. Para a biópsia da medula utiliza-se uma agulha especial, mais larga, que permite retirar uma pequena amostra da parte central do osso, que contém medula óssea. Esses dois exames são quase sempre coletados na mesma punção do osso.

No laboratório, o médico examinará as amostras de sangue e da medula óssea. O patologista é o especialista na identificação de doenças do sangue, e que estuda as células via microscópio.

Hemograma completo com diferencial

Este exame é utilizado para medir o número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas presentes em uma amostra de sangue retirada pela veia. Também mede a quantidade de hemoglobina nos glóbulos vermelhos. O exame diferencial avalia o número dos diversos tipos de glóbulos brancos na amostra.

Pessoas com LLA podem ter o número de glóbulos brancos alto, normal ou baixo e um baixo número de glóbulos vermelhos e plaquetas. Isso ocorre porque muitos linfoblastos estão sendo feitos na medula óssea, região em que aglomeram-se, impedindo que as células sanguíneas saudáveis sejam formadas. Mesmo quando o resultado de um hemograma sugere leucemia, o diagnóstico de LLA em geral somente é feito após a avaliação das células da medula óssea.

Perfil Químico Sanguíneo

Este exame de sangue mede os níveis de certas substâncias liberadas no sangue pelos órgãos e tecidos do corpo. Essas substâncias incluem eletrólitos (como sódio, potássio e cloreto), gorduras, proteínas, glicose (açúcar), ácido úrico e enzimas. Os resultados dos exames químicos sanguíneos indicam o quanto os rins, o fígado e outros órgãos do paciente estão funcionando bem. Esses resultados, embora não sejam usados para diagnosticar leucemia, podem mostrar uma quantidade anormal de uma determinada substância no sangue, podendo sugerir a doença ou algum outro problema de saúde. Um perfil bioquímico sanguíneo também fornece informações úteis sobre qualquer possível dano aos órgãos causado por células da leucemia ou pelo tratamento da LLA.

Exames de coagulação

Este exame de sangue avalia como está a coagulação do sangue e também mostra se há deficiências em algumas proteínas, como o fibrinogênio.

Avaliação das células do sangue

O sangue da veia e da medula óssea são examinados pelo hematologista ou pelo patologista por meio de um microscópio para determinar o tamanho, a forma e o tipo das células, bem como para identificar outras características celulares. Importante avaliar se as células se parecem mais com células normais e maduras ou mais com células anormais e imaturas (blastos). A porcentagem de blastos contados na amostra de sangue é muito importante.

Normalmente, não se tem blastos no sangue, e na medula óssea pode-se ter até 5% de blastos não leucêmicos. No diagnóstico de LLA tem-se mais de 20% de blastos na medula óssea, os linfoblastos.


Células de Leucemia Linfoide Aguda

Celulas_de_Leucemia_Linfoide_Aguda
Figura 1. A: células normais em desenvolvimento na medula normal, com formas variadas
B: células de leucemia linfoide aguda na medula óssea, com forma muito semelhantes entre si

Citometria de Fluxo

É um exame que identifica as células do sangue periférico ou da medula óssea conforme as substâncias que estão em sua superfície, os chamados antígenos (marcadores/proteínas). O padrão destas proteínas de superfície é chamado de “imunofenótipo”. Para fazer a imunofenotipagem colocam-se algumas substâncias especiais na amostra do sangue ou da medula óssea. Os anticorpos têm como característica ligar-se aos antígenos. Na amostra com as células sanguíneas, cada tipo específico de anticorpo se liga às células que têm um antígeno específico que corresponde com o anticorpo. As células passam por um feixe de raios laser e aquelas com anticorpos ligados a elas emitem luz. As células da leucemia são diferentes das células saudáveis: elas podem ter antígenos diferentes em sua superfície, dependendo se as células são mieloides ou linfoides e do seu estágio de desenvolvimento.

A citometria de fluxo ajuda a confirmar o diagnóstico de LLA, bem como determina o tipo de linfócito doente (B, T ou NK) e avalia a maturidade das células. A citometria de fluxo também é usada para verificar o resultado do tratamento, por meio da determinação da doença residual mínima (DRM), que corresponde uma detecção de células leucêmicas em uma quantidade mínima na medula óssea, que apesar de ser mínima, se persistentes durante o tratamento podem possibilitar um maior risco de recaída, podendo justificar modificações da terapia.


Testes Genéticos

Usados para identificar, examinar e medir cromossomos e genes.

Análise Citogenética (Cariótipo)

Neste exame estuda-se os cromossomos dentro das células por meio de um microscópio. O cariótipo é usado para procurar alterações nos cromossomos das células de leucemia do paciente com LLA. As células humanas normais contêm 23 pares de cromossomos, somando um total de 46 cromossomos. Cada par de cromossomos tem um certo tamanho, forma e estrutura. Em muitos casos de LLA, os cromossomos das células da leucemia sofreram mudanças que podem ser vistas em microscópio, como translocações e cromossomos extras. Uma translocação ocorre quando um pedaço de um cromossomo se rompe e se liga a outro cromossomo. Às vezes, pedaços de dois cromossomos diferentes trocam de lugar. Isso resulta em um “gene de fusão” (um gene anormal que é formado quando dois genes diferentes são fundidos).

cariotipo_masculino_normal
Figura 2. Esta figura mostra um cariótipo masculino normal.
(Cortesia do Dr. Dong Chen, hematopatologista da Mayo Clinic, Rochester, MN)
  • A análise citogenética é feita no sangue da medula óssea ou no sangue periférico. As células da leucemia são preparadas para crescer no laboratório e tingidas para que se possa enxergar os cromossomos no microscópio e depois fotografar para mostrar os cromossomos (o cariótipo). O cariótipo mostrará se há alterações no tamanho, forma, estrutura ou no número de cromossomos nas células de leucemia.

A análise citogenética fornece informações que são importantes para escolher as opções de tratamento e determinar o prognóstico de um paciente. Estas informações podem fazer uma previsão de como a doença irá responder à determinada terapia. Por exemplo, uma translocação entre os cromossomos 9 e 22 está associada a um diagnóstico de LLA positivo para cromossomo Filadélfia (Ph+), um subtipo de LLA que é tratado de maneira diferente de outros subtipos.

Hibridização por Fluorescência in situ (FISH)

Esta é uma técnica usada para identificar e examinar genes ou cromossomos em células e tecidos. Nos casos da LLA, os médicos usam FISH para detectar certas alterações nos cromossomos e genes das células de leucemia. Pedaços de DNA com corantes fluorescentes especiais feitos em laboratório são adicionados às células de leucemia em uma lâmina de vidro. Quando os pedaços de DNA se ligam a genes específicos ou áreas de cromossomos na lâmina, são vistos pelo microscópio porque ficam fluorescentes. O teste FISH consegue detectar alterações que são pequenas demais para serem vistas no cariótipo. A desvantagem do FISH é que o médico tem que selecionar quais cromossomos ou genes específicos devem ser examinados antes de executar o teste.

Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)

O PCR é uma técnica de laboratório muito sensível, utilizada para detectar e medir algumas mutações genéticas e mudanças cromossômicas pequenas demais para serem vistas no microscópio. O teste de reação em cadeia da polimerase aumenta ou “amplifica” pequenas quantidades de partes específicas de RNA (ácido ribonucleico) ou DNA para que seja mais fácil detectá-los e medi-los. Este teste pode encontrar uma única célula de leucemia entre mais de 500 mil a 1 milhão de células normais. O teste de reação em cadeia da polimerase é um método usado para determinar a quantidade de doença residual mínima (DRM), que é uma pequena quantidade de células cancerígenas que ficam no corpo após o tratamento. Esse teste pode ser feito na medula óssea ou com uma amostra de sangue.

Exame do líquido espinhal

Punção lombar

A LLA pode se espalhar para o líquido cefalorraquidiano (líquor), que é o líquido que fica ao redor do cérebro e da medula espinhal. Uma amostra deste líquido é examinada para saber se as células de leucemia se espalharam ou não nessa região. A punção lombar é o nome do procedimento usado para coletar o líquor da coluna vertebral. O primeiro passo para a realização da punção é aplicar um anestésico local na parte posterior inferior da coluna. Depois uma agulha fina é inserida entre dois ossos (vértebras) e dentro do canal medular para a retirada de uma amostra do líquor. A amostra é examinada no microscópio em busca de possíveis células de leucemia no cérebro e na medula espinhal.


Exames de imagem

Com eles, será possível analisar o interior do corpo do paciente.

Ultrassonografia

Este procedimento usa ondas sonoras de alta energia para examinar tecidos e órgãos dentro do corpo. Às vezes, a leucemia pode crescer fora da medula óssea – mais comumente nos gânglios linfáticos. O ultrassom pode ser usado para procurar linfonodos e aumento do fígado ou do baço causados por um acúmulo de células de leucemia no tórax, abdômen e pelve. A LLA também pode comprometer os testículos e o exame ultrassonográfico pode ser necessário para investigar se há algum tumor na região.

Tomografia Computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada é feita a partir de um computador ligado a uma máquina de Raio-X, capaz de reproduzir uma série de imagens detalhadas de áreas internas do corpo. Pode ajudar na identificação de linfonodos e aumento do fígado ou baço.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Usa campos magnéticos e ondas de rádio para criar imagens dos órgãos e tecidos do corpo. As imagens de RNM podem ser usadas para ver o cérebro e a medula espinhal quando um paciente apresenta sintomas como dor de cabeça ou convulsões que sugerem que as células da LLA podem ter se espalhado para o cérebro e para a medula espinhal.

Ecocardiograma

É uma imagem do coração criada por ondas sonoras (ultrassom) pulsantes no interior dos tecidos e órgãos do tórax. O ecocardiograma mostra o tamanho, a forma e a posição do coração, bem como suas estruturas internas. Também mostra como o coração está batendo e como está bombeando sangue. Como alguns tratamentos para a LLA podem causar algum dano ao coração, o médico usa este exame para avaliar a função cardíaca e o coração do paciente, podendo decidir pelo melhor tratamento.

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