Transplante de Medula Óssea haploidêntico NK alorreativo em pacientes com leucemia mielóide aguda – Agosto de 2006

A cura dos pacientes com leucemia refratária e outras doenças malignas hematológicas após o TMO alogênico tem sido atribuída, em parte, à capacidade das células imunes do doador, presentes no enxerto. Estas células têm a capacidade de reconhecerem e eliminarem as células neoplásicas que não tenham sido destruídas pela quimioterapia. Após o TMO com condicionamento não mieloablativo ou após infusão de linfócitos do doador (DLI), pode ocorrer o efeito enxerto versus a leucemia (EvL) mecanismo importante para eliminar as células leucêmicas residuais. Este efeito é mediado pelos linfócitos T, contra os antígenos, maiores ou menores, do complexo de histocompatibilidade maior (MHC), e depende do grau de incompatibilidade entre o doador e o receptor (Goldman et al. 1988; Horowitz et al. 1990; Ruggeri et al. 1999).

Fatores como o regime de condicionamento (mieloablativo ou imunossupressor), o número de células CD34+ e de células CD3+ no enxerto, estão intimamente relacionados. A mudança em um destes fatores, acarreta alteração dos outros. No regime de condicionamento mais imunossupressor, mas com dose de células CD34+ 20x106/Kg de peso do receptor, este número elevado de células CD34+ era capaz de compensar a diferença do regime de condicionamento, com alta percentagem de pacientes com “pega” do enxerto (Handgretinger et al. 1999; Reisner and Martelli 2000).

A depleção dos linfócitos T do enxerto reduz o risco de DEvH, mas está associado a um maior risco de recidiva da doença de base, particularmente nos pacientes com leucemia mielóide crônica. No TMO haploidêntico tem sido demonstrado que as células NK exercem um importante papel de EvL (Goldman et al. 1988; Horowitz et al. 1990; Ruggeri et al. 1999).

Nos TMO onde os doadores e os receptores são idênticos para um haplótipo e incompatível para o outro haplótipo, há o risco de alorreação mediada pelas células T na direção do hospedeiro versus o enxerto e da DEvH. Estas reações são mediadas pelos linfócitos T e podem ser controladas pela imunossupressão do regime de condicionamento e pela administração de imunossupressores para prevenir a rejeição do enxerto. Outro método que pode ser utilizado com o mesmo objetivo é a depleção das células T do enxerto da medula óssea. Outras reações de alorreatividade são expressas pelos alelos HLA da classe I, reconhecidas pelos receptores como imunoglobulina das células “killer” (KIR), expressos pelas células NK. As células NK podem ser ativadas pela ausência das próprias moléculas HLA nas outras células NK (Ciccone et al. 1992a; Ciccone et al. 1990; Ciccone et al. 1992b; Ciccone et al. 1988; Karre 2002; Karre et al. 1986; Lanier 1998; Moretta and Moretta 1997).

As células NK realizam auto-vigilância tecidual, e têm a capacidade de lisar as células tumorais e também agem na defesa contra vírus citopáticos através da liberação de citocinas e da atividade citolítica. Esta atividade é denominada como citotóxica direta ou natural. Funcionalmente, as células NK são uma importante fonte de citocinas imunorregulatórias, por exemplo, o interferon-, o fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos. Esta citocinas co-orquestram a resposta imune inicial e auxiliam na resposta imune celular tardia em resposta às infecções virais e medeiam as reações de citotoxicidade celular dependentes de anticorpos, nas células alvo (Allavena et al. 1989; Cooper et al. 2001a; Landay et al. 1987).

As células NK representam 10% de todos linfócitos circulantes, expressam CD56 e não expressam CD3 de membrana. As células NK originam-se na medula óssea. Seus precursores são as células progenitoras hematopoéticas (CD34+), e necessitam do microambiente da medula óssea para a sua maturação. A interleucina-15 associada ao c-kit ligante e flt-3 ligante, são fundamentais para este processo. Os desenvolvimentos das células NK podem ser divididos em: 1- estágio inicial do desenvolvimento, quando as células NK progenitoras respondem aos fatores de crescimento do estroma; 2- células intermediárias, com o fenótipo CD34+IL-2/IL-15R+CD56-.O momento da diferenciação para célula NK CD56+ quando são responsivas à interleucina 15 (Fehniger and Caligiuri 2001).

As células NK têm a função de reconhecer as próprias moléculas da classe I do MHC, HLA-A, HLA-B e HLA-C. Os receptores KIR podem ser inibidores ou ativadores das células NK, e dependem das diferenças dos domínios do citoplasma e transmembrana. Os receptores KIR estão locados no cromossomo 19p13.4, incluem 12 membros e um número variável de alelos, dos quais 6 são receptores inibidores e os outros 6 são receptores ativadores. Os sinais inibitórios resultam dos “motifs” de inibição dos imuno-receptores baseado na tirosina (ITIMs) em domínios citoplasmáticos. Os sinais ativadores resultam dos “motifs” de ativação dos imuno-receptores, baseado na tirosina (ITAMs), e em domínios citoplasmáticos. Cada célula NK parece expressar o seu próprio repertório de receptores tanto ativadores como inibidores (Colonna and Samaridis 1995; Farag et al. 2002).

A alorreatividade das células NK do doador de medula óssea é um fenômeno biológico único no transplante não compatível, e teria um efeito antileucemia (Ruggeri et al. 1999).

Os transplantes haploidênticos podem ser classificados em duas categorias conforme a tipagem HLA. Isto ocorre porque as células NK reconhecem grupos de moléculas do sistema HLA-classe I e não uma única variante alélica. As duas categorias são: 1) os receptores KIR não reconhecem as moléculas HLA classe I do hospedeiro e as células NK são alorreativas na direção do enxerto versus hospedeiro, 2) os receptores KIR reconhecem as moléculas HLA classe I do hospedeiro, não há alorreatividade das células NK. A categoria 2 não tem importância prática nos TMO haploidêntico por não apresentar alorreatividade entre doador e receptor. Na categoria 1 os resultados mais favoráveis nos pacientes com leucemias agudas, principalmente nos casos de leucemia mielóide aguda (LMA). Os pacientes com leucemia linfóide aguda (LLA) não obtiveram resultados satisfatórios (Ruggeri et al. 1999; Ruggeri et al. 2002). Nos dois estudos pilotos, a maior taxa de recidiva após o transplante ocorreu nos pacientes com LLA recidivados. Em pacientes não recidivados a recorrência da doença de base era similar aos pacientes transplantados com doador HLA compatível. Por outro lado, as LMA em recidivas e resistentes à quimioterapia, a recidiva foi de apenas 20%, menor do que é esperado nos TMO com doador aparentado HLA compatível (Aversa 2001). Pacientes com LMA submetidos a transplante haploidêntico obtém melhor resultado quando há células NK alorreativas na direção do DEvH. Freqüentemente, há crescimento espontâneo de clones NK alorreativos contra as células do receptor. Este fenômeno é associado com o controle completo da recidiva, a melhor estabilidade do enxerto, sem aumento da incidência da DevH (Aversa 2001).

Dados da literatura têm demonstrado que as células NK medeiam o efeito EvL sem a presença da DEvH. Em TMO experimentais, a infusão de grandes doses de células NK não causam DevH. Estas células devem destruir as células dendríticas não havendo, portanto, apresentação de antígenos do hospedeiro às células T do enxerto. Em modelos animais as células NK alorreativas não causam DEvH, e bloqueiam a DEvH iniciada pelas células dendríticas e mediada por linfócitos T. As células NK utilizadas no condicionamento pré TMO são protetoras para o aparecimento da DEvH, permitindo a infusão de doses “letais” de células T alogênicas (Asai et al. 1998; Farag et al. 2002; Murphy et al. 2001; Ruggeri et al. 2002).

Em resumo, as células NK alorreativas podem erradicar as células leucêmicas, favorecem a “pega” do enxerto, pela destruição das células linfo-hematopoéticas dos receptores, e reduzem a freqüência de DEvH pela eliminação das células dendríticas.

Os efeitos positivos da infusão das células NK alorreativas nos TMO são inquestionáveis, mas é necessário a escolha de um doador e receptor que apresentem células NK alorreativas. Esta determinação se faz através da tipagem HLA, com pelo menos um grupo de alelos não compatível entre o receptor e o doador.

O TMO é um procedimento realizado desde os anos 70 com sucesso, mas somente 60% dos pacientes indicados a um TMO têm um doador aparentado ou não aparentado HLA compatível (dados internacionais). A probabilidade de se encontrar um doador entre caucasianos é em torno de 50% e entre outras etnias é em torno de 10%. Aproximadamente 40% dos candidatos a um TMO não são transplantados por não se encontrar um doador HLA compatível (Beatty et al. 1995; Ciccone et al. 1992a; Ciccone et al. 1990; Ciccone et al. 1992b; Ciccone et al. 1988; Colonna et al. 1993; Lanier 1998; Martelli et al. 2002; Moretta and Moretta 1997).

Atualmente, há uma atenção especial para doadores alternativos. Assim, doadores aparentados, parcialmente compatíveis, denominados de haplótipo idêntico, podem oferecer várias vantagens práticas:

• Virtualmente todo candidato ao TMO apresenta um possível doador;
• O doador é selecionado entre os membros da família, sempre levando em conta a idade do doador e o status para doenças infecciosas;
• A coleta de células e a composição do enxerto podem ser controladas;
• A terapia celular derivada do doador pode ser avaliada com razoável segurança.

Os transplantes haploidênticos ainda são experimentais, mas representam uma esperança adicional aos pacientes portadores de leucemia mielóide aguda sem doador HLA compatível. O conhecimento das funções das diversas células de função imune contidas nos enxertos e o conhecimento científico e capacidade de manipular estas células promoverá no futuro recursos adicionais na manipulação dos diversos fenômenos biológicos e clínicos envolvidos no transplante de medula óssea.

Referências bibliográficas

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