Complicações bucais da Quimioterapia – Março de 2006

Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos
Karin Sá Fernandes

Os pacientes oncológicos e onco-hematológicos geralmente apresentam manifestações orais em conseqüência da intensa imunossupressão obtida através de quimio e/ou radioterapia. Essas manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados da terapêutica médica levando a complicações sistêmicas importantes, podendo aumentar o tempo de internação hospitalar, os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida destes pacientes(¹,8).

Os fatores que afetam a freqüência do desenvolvimento de problemas bucais estão relacionados com o paciente e com a terapia. Os fatores que se relacionam ao paciente são a idade, diagnóstico e condição bucal do paciente antes e durante a terapêutica. E, os fatores relacionados com a terapia são o tipo de droga quimioterápica, a dose e a freqüência do tratamento.

No que se refere ao paciente, quanto mais jovem maior parece ser a possibilidade de a quimioterapia afetar a boca. Os efeitos colaterais bucais em crianças abaixo dos 12 anos de idade aumentam em mais que o dobro que nos pacientes adultos. Parece provável que o índice mitótico elevado das células da mucosa bucal, neste grupo etário, seja um fator adjuvante(²).

Os pacientes com higiene bucal inadequada, em presença de infecções de origem odontogênica e/ou periodontal prévias à quimioterapia correm grande risco de desenvolver uma infecção bucal a qual pode ser disseminada por via hematogênica e comprometer outros órgãos, durante os períodos de mielossupressão induzida pela quimioterapia(¹´²).

Com relação à terapia, sabe-se que nem todos os agentes quimioterápicos são igualmente estomatotóxicos ou causam os mesmos efeitos nos tecidos bucais. Medicações como o Metotrexato, Ciclofosfamida e o 5-fluorouracil são as mais envolvidas com o surgimento da mucosite oral(2,3,4).

Os efeitos colaterais bucais estão relacionados com a dose da droga administrada e o seu intervalo de tempo, que talvez seja o mais importante. O tratamento quimioterápico associado à radioterapia tende a potencializar estes efeitos colaterais(²).

As complicações bucais mais freqüentemente encontradas nos pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico são a mucosite oral, xerostomia, neurotoxicidade, estomatotoxicidade indireta (infecções oportunistas e o sangramento bucal).

A mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da camada basal da bôca. Geralmente estas células apresentam um alto “turn-over”, o que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na boca. Não havendo reposição desta população celular, ocorre a exposição do tecido conjuntivo subjacente. Clinicamente a mucosite oral se caracteriza por eritema e edema, sensação de queimação, um aumento da sensibilidade a alimentos quentes e condimentados, áreas eritematosas podem desenvolver placas brancas elevadas descamativas e subseqüentes úlceras dolorosas que podem desencadear infecções secundárias além de impossibilitar a nutrição e a ingesta de fluídos, resultando em mal nutrição e desidratação o que vai interferir na regeneração da mucosa. A mucosa não queratinizada do palato mole, bochechas e lábios, a superfície ventral da língua, e o assoalho de boca são as áreas mais vulneráveis a estomatotoxicidade direta, enquanto que a gengiva, dorso da língua, ou palato duro são mais raramente afetados, provavelmente devido à sua menor renovação celular(4). As lesões orais costumam desaparecer sem cicatriz a não ser que a mucosite seja complicada por infecção importante ou xerostomia. Esses sintomas levam à necessidade do uso de antibióticos, aumento do período de internação hospitalar, aumento do risco de bacteremia, podendo aumentar a morbidade e mortalidade (5,6). As medidas terapêuticas da mucosite oral incluem uso de soluções isotônicas, antiinflamatórios e antimicrobianos tópicos, e mais recentemente o uso de laserterapia e a administração de Fator de Crescimento de Queratinócitos, os quais tem demonstrado maior efetividade(¹).

A xerostomia ocorre porque os pacientes apresentam concentrações destes agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta em exposição da mucosa oral à toxicidade. As principais alterações são: redução no volume salivar, mudança dos constituintes da saliva com conseqüente alteração da microflora oral e redução do nível de imunoglobulinas salivares(7). Pouco pode ser feito para prevenir a xerostomia induzida pela quimioterapia. Mas, pode-se lançar mão de recursos como os produtos substitutos artificiais da saliva(²), os quais proporcionam importante conforto aos pacientes.

A neurotoxicidade decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar podendo evoluir para um quadro de abscesso dento-alveolar. O tratamento é sintomático, e a solução se dá após a suspensão da medicação(²). Nos casos de abscesso, a atuação rápida na remoção do foco de infecção pelo Cirurgião Dentista é de fundamental importância com o fim de se evitar uma repercussão sistêmica desta infecção local.

Os principais problemas associados a estomatotoxicidade direta são os quadros de infecção e a hemorragia. Algumas condições orais podem ser consideradas de risco para complicações infecciosas nos pacientes transplantados, como: cálculos salivares, raízes residuais, abscessos periapicais crônicos, dentes cariados, restaurações infiltradas, doença periodontal, aparelhos protéticos; Colonização bacteriana e fúngica de cálculos dentais, placa bacteriana, polpa dental, restos radiculares, bolsas periodontais, lesões em periápice e próteses removíveis, constituem um reservatório de organismos patogênicos e oportunistas que podem desencadear infecções durante episódios de imunossupressão ou neutropenia (9). As infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e muitas vezes os sinais clínicos de infecção estão ausentes devido falta de uma resposta inflamatória normal. Ruescher et al. (1998) concluíram que as lesões infectadas em mucosa oral podem ser significantes para o desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar o paciente a óbito. Portanto, é de grande importância a integração da Odontologia na equipe de Oncologia, participando em novos métodos de diagnóstico, tratamento e outros estudos prospectivos necessários para a melhoria das condições bucais e sistêmicas destes pacientes(¹’¹¹).

As principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por mielossupressão são causadas pela Candida albicans. Estas infecções podem se proliferar em excesso invadindo os tecidos locais, estendendo-se ao esôfago e pulmões chegando a produzir sepsis generalizada pela disseminação hematogênica(2). Nos estados de neutropenia é mais recomendada a terapêutica sistêmica antifúngica para que se obtenha maior eficiência no combate a esta infecção.

Não são raros os casos de pacientes com mielossupressão que desenvolvem infecção viral causada por vírus do herpes simples e do herpes zoster. Para estas infecções recomenda-se a administração profilática de aciclovir, a qual tem se demonstrado eficiente na sua função preventiva(²). A avaliação bucal freqüente nos pacientes submetidos a quimioterapia pode permitir o diagnóstico e tratamento rápido destas manifestações.

A trombocitopenia é um efeito colateral freqüente da quimioterapia, e resulta da mielossupressão inespecífica(²). Para o Cirurgião Dentista as implicações mais freqüentes são: sangramento gengival, sangramento submucoso espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica.

Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação com a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta inflamatória gengival, que associado a trombocitopenia leva ao sangramento por vezes espontâneo. Diante desta condição, deve-se levar em consideração que o controle do biofilme bucal através de uma orientação de higiene bucal adequada, e procedimentos de remoção de biofilme e cálculos salivares através do tratamento periodontal são imprescindíveis para se prevenir o sangramento gengival.

Nos casos de sangramento submucoso espontâneo, exige preocupação especial, principalmente quando ele ocorre em região sublingual, o qual pode provocar elevação da língua levando a comprometer a respiração. Quando em contagem de plaquetas inferior a 50.000 células/mm³ deve-se evitar a infiltração anestésica troncular em regiões pós-túber e ptérigo-mandibulares, devido à vascularização desta região que pode provocar sangramento submucoso obstruindo também as vias aéreas.

Os cuidados em cirurgias odontológicas devem ser bastante criteriosos, exigindo técnica apurada do cirurgião, habilidade em utilizar manobras hemostáticas locais, e a fundamental inter-relação odontologia/hematologia para decidir os casos em que haverá necessidade transfusional com o objetivo de proporcionar maior segurança ao procedimento cirúrgico prevenindo quadros hemorrágicos.

A presença de um profissional da Odontologia especializado no atendimento aos pacientes submetidos à quimioterapia na equipe multidisciplinar é de fundamental importância para proporcionar o atendimento globalizado e na condução de uma melhor qualidade de vida a estes pacientes.


Referências bibliográficas

1. Santos PSS. Avaliação da mucosite oral em pacientes que receberam adequação bucal prévia ao transplante de medula óssea. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP, 2005.
2. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princípios e Prática de Medicina Oral. Guanabara Koogan; 1996. cap. 42, p. 358 – 83.
3. Bocca M, Coscia D, Bottalico L, et al.Management odontostomatologico in pazienti con emopatie maligne in attesa di trapianto di midollo. Minerva Stomatol 1999; 48(12):615-9.
4. Köstler WJ, Hejna M, Wenzel C, et al. Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: Options for prevention and treatment. CA Cancer J Clin 2001;51:290-315
5. Horowitz MM, Oster G, Fuchs H. Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) as a predictor of clinical and economic outcomes in bone marrow transplant patients. Blood 1999; 94(suppl. 1):399a (Abstr.).
6. Sonis ST, Oster G, Fuchs H, et al. Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2001; 19(8):2001-5.
7. Epstein JB, Tsang AH, Warkentin D, et al. The role of salivary function in modulating chemotherapy-induced oropharyngeal mucositis: A review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:39-44.
8. Stiff P. Mucositis associated with stem cell transplantation: current status and innovative approaches to management. Bone Marrow Transplant 2001;27(suppl. 2):S3 –S11.
9. Duncan M, Grant G. Review article: oral and intestinal mucositis — causes and possible treatments. AP&T 2003; 18(9): p 853–874.
10. Ruescher JT, Sodeifi A, Scrivani SJ,et al. The impact of Mucositis on α-Hemolytic Streptococcal Infection in Patients Undergoing Autologous Bone Marrow Transplantation for Hematologic Malignancies. Cancer 1998;82(11):2275-81.
11. Carneiro MA. Avaliação das complicações bucais em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea no hospital das clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais [Dissertação de mestrado]. Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia da UFMG; 1999.


• Transplante de Medula Óssea haploidêntico NK alorreativo em pacientes com leucemia mielóide aguda – Agosto de 2006

• Novidades no Tratamento de Linfomas – Julho de 2006

• Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica: Um novo paradigma na terapêutica do câncer – Julho de 2006

• Anticorpos monoclonais no tratamento dos linfomas – Julho de 2006

• A Família Diante do Adoecimento e da Hospitalização Infantil – Desafios para a Terapia Ocupacional – Maio de 2006

• Programa de Humanização em Onco-Hematologia – O Cinema Como Estratégia Psicológica a Pacientes Internados e Seus Familiares – Maio de 2006

• Efeitos Tardios do Transplante de Medula Óssea – Abril de 2006

• Leucemia na Infância – Março de 2006