Para melhor compreensão das respostas dadas às
questões que nos são enviadas com freqüência,
devemos traçar um panorama da legislação
existente sobre a matéria, como também,
ressaltar que o direito é uma ciência
dinâmica, que está em constante
modificação para refletir as evoluções
políticas-econômicas e culturais da nossa
sociedade.
Assim, temos o dever de alertar aos leitores que as repostas
dadas não esgotam a matéria e podem variar
caso-a-caso. Isto ocorre porque, existem normas correlatas
à Lei que dispõe os planos e seguros privados
de assistência à saúde (Lei nº
9656/1998), como por exemplo, o Estatuto do Idoso (Lei
nº 10.741/2003), que prevêem certas peculiaridades
aos cidadãos maiores de sessenta anos.
A Lei nº 9656/98, em seu artigo 2º faz uma distinção
– o que é plano de saúde? –
e, o que é seguro de saúde?
A diferença prática entre seguro e plano
está, em princípio, na abrangência.
Os seguros, que são fiscalizados pela SUSEP –
Superintendência de Seguros Privados, proporcionam
aos associados, livre escolha de profissionais, estabelecimentos
hospitalares e laboratoriais.
Nos planos, não há fiscalização
da SUSEP e o associado fica, em tese, restrito aos profissionais
e estabelecimentos credenciados pela entidade administradora,
em listas periódicas. No entanto, ambos lidam com
o mesmo objetivo e a relação que se forma
com o associado é da mesma natureza.
O objetivo específico dos contratos plano/seguro
saúde é a obrigação à
qual se vincula alguém (cria uma obrigação
de dar), cobertura financeira ao tratamento das enfermidades,
acidentes físicos e seus respectivos danos que,
em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de
uma quantia certa.
Os planos poderão manter serviços próprios
de assistência à saúde, contratar
ou credenciar serviços de terceiros, reembolsando
o profissional da área sobre o serviço prestado;
e as seguradoras poderão reembolsar o segurado
ou pagar por ordem e conta desse diretamente aos prestadores
de serviços. Nesses termos, fica mantida a essência
funcional de cada operador, que é a de prestar
diretamente aos prestadores de serviços especificados
(planos) ou de reembolsar despesas (seguros).
Os Contratos de Seguro, de forma geral, incluindo os de
seguro saúde, englobam quatro elementos, a saber:
(i) interesse segurável,
ou seja, o interesse da empresa em resguardar a saúde
de seus integrantes;
(ii) prêmio, o valor pago pela
empresa para contratar a seguradora de forma a fazer valer
o item (i);
(iii) risco, no caso, a eventualidade
de algum(ns) integrante(s) da empresa adoecer(em); e
(iv) indenização, os custos
oriundos da superveniência do risco (iii - a doença)
que deverão ser arcados pela seguradora, a qual
já foi pago o prêmio.
No momento em que é firmado o contrato de seguro,
concomitantemente ao pagamento do prêmio, passa
a seguradora, a ser responsável pela indenização
de todos os riscos, previstos no contrato, que venham
a acontecer, durante o período de vigência
do mesmo.
Os planos de saúde, mesmo que se considerem diferentes
de contratos de seguro, são muito próximos
a eles e funcionam de forma semelhante. Uma empresa que
ofereça planos de saúde é uma organização
que constitui um fundo comum, cuja distribuição
se faz por meio de contratos individualizados ou por meio
de grupos constituídos.
Caso haja dúvidas acerca de assuntos relacionados
aos serviços por uma operadora de planos ou seguros
de saúde, os associados poderão entrar em
contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde)
pelo telefone: 0800-61-1997 (ligação gratuita),
ou pela internet no endereço: www.ans.gov.br.
Para saber quais são todos os direitos do portador
de câncer, acesse o site do Instituto Nacional do
Câncer www.inca.gov.br/orientacoes/faq.html.
Os portadores de linfoma ou leucemia ou condutores destes,
que residirem na cidade de São Paulo, têm direito
à suspensão do rodízio municipal.
O interessado deverá se dirigir ao DSV (Departamento
de operações do sistema viário) ou
através do site www.cetsp.com.br,
para retirar o formulário que deverá ser preenchido
e assinado pelo condutor e pelo paciente ou seu representante
legal, mediante a apresentação de procuração.
Ao formulário deverão ser anexados os seguintes
documentos: (i) cópia do certificado de propriedade
do veículo; (ii) cópia dos RGs do condutor
e do paciente (quando o paciente não tiver RG, deverá
ser apresentada a certidão de nascimento) e do representante
legal, se for o caso; (iii) Cópia da CNH (Carteira
Nacional de Habilitação); (iv) laudo médico
original ou cópia autenticada com o nome e o número
do CRM (Conselho Regional de Medicina), comprovando a deficiência
(anexar o CID).
Todos estes documentos devem ser entregues no DSV no setor
de Autorizações Especiais, que está
localizado na Av. das Nações Unidas, nº
7203, Pinheiros – telefones: 3030-2235 ou 3030-2245.
O horário de atendimento é de Segunda à
sexta-feira das 09h00 às 12h15 e das 13h30 às
17h00.
[1] “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação
e a vigência de planos ou seguro privados de assistência
à saúde que contenham redução
ou extensão da cobertura assistencial e do padrão
de conforto de internação hospitalar, em relação
ao plano referência definido no art. 10, desde que
observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura
de consultas médicas, em número ilimitado,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços
de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares,
vedada a limitação de prazo, em clínicas
básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,
vedada a limitação de prazo, a critério
do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes
a honorários médicos, serviços gerais
de enfermagem e alimentação; d) cobertura
de exames complementares indispensáveis para o controle
da evolução da doença e elucidação
diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia
e radioterapia, conforme prescrição do médico
assistente, realizados ou ministrados durante o período
de internação hospitalar; e) cobertura de
taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoção do paciente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência
geográfica previstos no contrato; f) cobertura de
despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de
dezoito anos; III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto; b)
inscrição assegurada ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro
como dependente, isento do cumprimento dos períodos
de carência, desde que a inscrição ocorra
no prazo máximo de trinta dias do nascimento; IV
- quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura
de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados
pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos
preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura
de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas
em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando
fixar períodos de carência: a) prazo máximo
de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo
de cento e oitenta dias para os demais casos; VI - reembolso,
nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou
dependente, com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não
for possível a utilização de serviços
próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras
definidas no art. 1º, de acordo com a relação
de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega à
operadora da documentação adequada; VIl -
inscrição de filho adotivo, menor de doze
anos de idade, aproveitando os períodos de carência
já cumpridos pelo consumidor adotante. § 1º
Dos contratos de planos e seguros de assistência à
saúde com redução da cobertura prevista
no plano ou seguro-referência, mencionado no art.
10, deve constar: I - declaração em separado
do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência
e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este
lhe foi oferecido; II - a cobertura às doenças
constantes na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial
da Saúde. § 2º É obrigatória
cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico
assistente; II - de urgência, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional. § 3º Nas hipóteses
previstas no parágrafo anterior, é vedado
o estabelecimento de carências superiores a três
dias úteis.”
[2] “Art. 10. É instituído o plano ou
seguro-referência de assistência à saúde,
com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar,
das doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doença e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
assim definido pela autoridade competente; lI - procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos,
bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial; IV - tratamento
de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e
seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,
observado o disposto no § 1º deste artigo; VIII
- procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de
serviços voltados à prevenção
e manutenção básica da saúde
dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento
e a remoção de focos de infecção
dentária, profilaxia de cárie dentária,
cirurgia e traumatologia bucomaxilar; IX - tratamentos ilícitos
ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico,
ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções
internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º As exceções constantes do inciso
VIl podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo
CNSP, permanentemente, mediante a devida análise
técnico-atuarial. § 2º As operadoras definidas
nos incisos I e lI do § 1º do art. 1º oferecerão,
obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de
que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere
o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que
mantêm sistemas de assistência à saúde
pela modalidade de autogestão. Art 10 A - Cabe às
operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º
do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades
conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica
reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e
técnicas necessárias, para o tratamento de
mutilação decorrente de utilização
de técnica de tratamento de câncer. (alteração
trazida pela Lei nº 10.223/01)”
[3] “Art. 51 – São nulas de pleno direito,
entre outras, as cláusulas contratuais relativas
ao fornecimento de produtos ou serviços que:
I impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade
do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos
produtos e serviços ou impliquem renúncia
ou disposição de direitos. Nas relações
de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica,
a indenização poderá ser limitada,
em situações justificáveis;
(...)
XI – autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente
o conteúdo ou a qualidade do contrato, após
a sua celebração.”
[4] “Art. 11 - É vedada a exclusão de
cobertura às doenças e lesões preexistentes
à data de contratação dos planos ou
seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro
meses de vigência do aludido instrumento contratual,
cabendo à respectiva operadora o ônus da prova
e da demonstração do conhecimento prévio
do consumidor.”
[5] Todos os portadores de doenças que não
puderem ser tratadas pela unidade disponível do SUS
na localidade que residem, poderão utilizar-se deste
dispositivo legal para terem acesso ao tratamento em outras
cidades que disponham do serviço. Mencionamos apenas,
leucemia ou linfoma, por se tratar do escopo primordial
desta associação.
